Internetowa księga opieki krytycznej (IBCC)

Streszczenie: Tlen konkuruje z tlenkiem węgla o wiązanie z hemoglobiną. Zatem najbardziej podstawowym leczeniem tlenku węgla jest zalewanie pacjenta tlenem. Można to zainicjować empirycznie w oczekiwaniu na testy tlenku węgla.

Zatrucie tlenkiem węgla

Zatrucie tlenku węgla (CO) powoduje ostre objawy, takie jak ból głowy, nudności, osłabienie, dławica piersiowa, duszność, utrata świadomości, drgawki i śpiączka. Objawy neuropsychiatryczne mogą się rozwijać tygodnie później. Diagnoza odbywa się według poziomów karboksyhemoglobiny i tętnicze gazy krwi (ABG), w tym mierzone nasycenie tlenu. Leczenie jest z dodatkowym tlenem. Zapobieganie jest często możliwe w przypadku domowych detektorów CO.

Zatrucie CO, jedno z najczęstszych śmiertelnych zatruć, występuje przez inhalację. CO jest bezbarwnym, bezwonnym gazem, który wynika z niepełnego spalania węglowodorów. Wspólne źródła CO w zatruciach obejmują pożary domowe i niewłaściwie wentylowane samochody, grzejniki gazowe, piece, podgrzewacze gorącej wody, piece opalane drewnem lub węglem i węgiel. CO jest wytwarzane, gdy gaz ziemny (metan lub propan) płonie. Wdychanie dymu tytoniowego skutkuje CO we krwi, ale niewystarczająco, aby spowodować zatrucie.

Patofizjologia zatrucia CO

Mechanizmy toksyczności Co. Wydaje się, że obejmują:

  • Przemieszczenie tlenu z hemoglobiny (ponieważ CO ma większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen)
  • Przesuwanie krzywej dysocjacji tlenu-hemoglobiny na lewą (zmniejszenie uwalniania tlenu z hemoglobiny do tkanek-patrz Rysunek krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny)
  • Hamowanie oddychania mitochondrialnego
  • Prawdopodobnie bezpośredni toksyczny wpływ na tkankę mózgową

Objawy i oznaki zatrucia CO

Objawy zatrucia w tlenku węgla (CO) mają tendencję do dobrze korelacji z szczytowym poziomem karboksyhemoglobiny pacjenta. Wiele objawów jest niespecyficznych.

Kluczowe objawy i oznaki zatrucia CO obejmują:

  1. Ból głowy i nudności mogą rozpocząć się, gdy poziomy wynoszą od 10 do 20%.
  2. Poziomy> 20% zwykle powodują niejasne zawroty głowy, uogólnione osłabienie, trudności z koncentracją i osądzanie osądzania.
  3. Poziomy> 30% zwykle powodują duszność podczas wysiłku, ból w klatce piersiowej (u pacjentów z chorobą wieńcową) i zamieszanie.
  4. Wyższe poziomy mogą powodować omdlenie, napady i przenikanie.
  5. Mogą wystąpić niedociśnienie, śpiączka, niewydolność oddechowa i śmierć, zwykle, gdy poziomy wynoszą> 60%.

Pacjenci mogą również mieć wiele innych objawów, w tym deficyty wzrokowe, ból brzucha i ogniskowe deficyty neurologiczne. Jeśli zatrucie jest ciężkie, objawy i objawy neuropsychiatryczne (np. Demencja, psychoza, parkinsonizm, chorea, zespoły amnesticzne) mogą rozwijać się kilka tygodni po ekspozycji i stać się trwałe i stać się trwałe. Ponieważ zatrucie CO często wynika z pożarów domowych, pacjenci mogą mieć jednoczesne urazy dróg oddechowych (patrz inhalacja dymu), co może zwiększyć ryzyko niewydolności oddechowej.

Diagnoza zatrucia CO

Diagnoza zatrucia tlenku węgla (CO) może być trudna ze względu na jego niespecyficzne objawy. Można podjąć następujące środki diagnostyczne:

  • Niespecyficzne objawy lub kwasica metaboliczna u pacjentów z zagrożeniem
  • Poziom żylnego karboksyhemoglobiny

Jeśli podejrzewa się zatrucie CO, poziom karboksyhemoglobiny we krwi jest mierzony kooksymetrem; Próbki żylne można zastosować, ponieważ różnice tętniczkowe są trywialne. Gazy tętnicze krwi (ABG) nie są rutynowo mierzone. ABG i pulsoksymetria, same lub połączone, są nieodpowiednie do diagnozowania zatrucia CO, ponieważ nasycenie tlenu zgłaszane w ABG reprezentuje rozpuszczony tlen, a zatem nie ma wpływu na stężenie karboksyhemoglobiny; Ponadto pulsoksymetr nie może odróżnić normalnej hemoglobiny od karboksyhemoglobiny, a zatem zapewnia fałszywie podwyższone odczyt oksyhemoglobiny. Nieinwazyjne detektory CO nie wykazano, że są dokładne ani przydatne w diagnozie ekspozycji lub toksyczności CO.

Chociaż podwyższone poziomy karboksyhemoglobiny są wyraźnymi dowodami zatrucia, poziomy mogą być fałszywie niskie, ponieważ spadają szybko po zakończeniu ekspozycji CO, szczególnie u pacjentów leczonych tlenem dodatkowym (np. W karetce). Kwasica metaboliczna może być wskazówką do diagnozy. Inne testy mogą pomóc ocenić określone objawy (np. Elektrokardiografia bólu w klatce piersiowej, CT i MRI w przypadku objawów neurologicznych).

Leczenie zatrucia CO

Leczenie zatrucia tlenku węgla (CO) obejmuje:

  • 100% tlenu
  • Prawdopodobnie tlen hiperbaryczny

Pacjenci powinni zostać usunięci ze źródła tlenku węgla (CO) i ustabilizowani w razie potrzeby. Dawane są one 100% tlenu (przez maskę nierebratherów) i traktowane wspomagane. Chociaż jego stosowanie staje się coraz bardziej kontrowersyjne, wykazano, że hiperbaryczna terapia tlenowa zmniejsza częstość występowania opóźnionych następstw poznawczych u pacjentów z zatruciem CO i jest czasami stosowane, gdy poziom karboksyhemoglobiny jest bardzo wysoki (np.> 25%) lub gdy istnieją dowody uszkodzenia neurologicznego lub układu krążeniowego lub układu krążenia. Może być również skuteczny w innych ciężkich przypadkach zatrucia CO, na przykład gdy występuje znacząca kwasica metaboliczna.

Pytania:

1. Jakie są główne objawy zatrucia tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Główne objawy zatrucia tlenkiem węgla obejmują ból głowy, nudności, osłabienie, dusznica bolesna, duszność, utrata świadomości, drgawki i śpiączka.

2. Jak wytwarzany jest tlenek węgla?

Odpowiedź: Tlenek węgla jest wytwarzany z niepełnego spalania węglowodorów, takich jak pożary domowe i niewłaściwie wentylowane samochody, grzejniki gazowe, piece, gorące podgrzewacze wody, piece opalane drewnem lub węglem drzewnym oraz grzejniki naftowe.

3. Jakie są mechanizmy toksyczności tlenku węgla?

Odpowiedź: Mechanizmy toksyczności tlenku węgla obejmują przemieszczenie tlenu z hemoglobiny, przesunięcie krzywej dysocjacji tlenu-hemoglobiny na lewą, hamowanie oddechu mitochondrialnego i prawdopodobnie bezpośredni toksyczny wpływ na tkankę mózgu.

4. W jaki sposób objawy zatrucia tlenku węgla korelują z poziomem karboksyhemoglobiny?

Odpowiedź: Objawy zatrucia tlenkiem węgla mają tendencję do dobrze korelacji z szczytowym poziomem karboksyhemoglobiny pacjenta. Ból głowy i nudności mogą rozpocząć się, gdy poziomy wynoszą od 10 do 20%, podczas gdy wyższe poziomy mogą powodować cięższe objawy, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, zamieszanie, omdlenie, drgawki i cięcie.

5. Jak zdiagnozowano zatrucie tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Zatrucie tlenku węgla można zdiagnozować poprzez pomiar poziomu karboksyhemoglobiny we krwi za pomocą kooksymetru. Do oceny określonych objawów można zastosować dodatkowe testy, takie jak gazy tętnicowe i badania obrazowe, aby ocenić określone objawy.

6. Jakie jest leczenie zatrucia tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Leczenie zatrucia tlenkiem węgla polega na dostarczaniu pacjentowi 100% tlenu. Hiperbaryczna terapia tlenowa można również rozważyć w ciężkich przypadkach lub gdy istnieją dowody uszkodzenia neurologicznego lub sercowo -naczyniowego.

7. Jakie są potencjalne długoterminowe powikłania zatrucia tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Długoterminowe powikłania zatrucia tlenkiem węgla mogą obejmować objawy i objawy neuropsychiatryczne, takie jak demencja, psychoza, parkinsonizm, chorea i zespoły amnesticzne.

8. Czy nieinwazyjne detektory CO są użyteczne w diagnozie zatrucia CO?

Odpowiedź: Nieinwazyjne detektory CO nie wykazano, że są dokładne ani przydatne w diagnozie ekspozycji lub toksyczności CO.

9. Kiedy należy rozważyć hiperbaryczną terapię tlenową?

Odpowiedź: Hiperbaryczna terapia tlenowa można rozważyć w przypadku ciężkiego zatrucia tlenku węgla, gdy poziom karboksyhemoglobiny jest bardzo wysoki (np.> 25%) lub gdy istnieją dowody uszkodzenia neurologicznego lub sercowo -naczyniowego.

10. Jak należy leczyć pacjentów z zatruciem tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Pacjenci z zatruciem tlenkiem węgla należy usunąć ze źródła tlenku węgla i podać 100% tlenu. Należy zapewnić opiekę podtrzymującą, a w ciężkich przypadkach można rozważyć hiperbaryczną terapię tlenową.

11. Może ekspozycja na dym tytoniowy powodować zatrucie tlenku węgla?

Odpowiedź: Wdychanie dymu tytoniowego powoduje obecność tlenku węgla we krwi, ale nie wystarczające, aby spowodować zatrucie tlenkiem węgla.

12. Jakie są dodatkowe objawy, których mogą doświadczyć pacjenci z zatruciem tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Pacjenci z zatruciem tlenkiem węgla mogą również doświadczać deficytów wzrokowych, bólu brzucha i ogniskowych deficytów neurologicznych.

13. Jaką rolę odgrywa kwasica metaboliczna w diagnozie zatrucia tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Kwasica metaboliczna może stanowić wskazówkę do diagnozy zatrucia tlenkiem węgla.

14. Są tętnicze gazy krwi i pulsoksymetrii wystarczające do diagnozy zatrucia tlenkiem węgla?

Odpowiedź: Same gazy krwi i pulsoksymetria lub pulsoksymetria są nieodpowiednie do diagnozy zatrucia tlenku węgla.

15. Czy zatrucie tlenkiem węgla może powodować urazy dróg oddechowych?

Odpowiedź: Tak, zatrucie tlenkiem węgla może powodować jednoczesne urazy dróg oddechowych, co może zwiększyć ryzyko niewydolności oddechowej.

Internetowa księga opieki krytycznej (IBCC)

Tlen konkuruje z tlenkiem węgla o wiązanie z hemoglobiną. Zatem najbardziej podstawowym leczeniem tlenku węgla jest zalewanie pacjenta tlenem. Można to zainicjować empirycznie w oczekiwaniu na testy tlenku węgla.

Zatrucie tlenkiem węgla

Zatrucie tlenku węgla (CO) powoduje ostre objawy, takie jak ból głowy, nudności, osłabienie, dławica piersiowa, duszność, utrata świadomości, drgawki i śpiączka. Objawy neuropsychiatryczne mogą się rozwijać tygodnie później. Diagnoza odbywa się według poziomów karboksyhemoglobiny i tętnicze gazy krwi (ABG), w tym mierzone nasycenie tlenu. Leczenie jest z dodatkowym tlenem. Zapobieganie jest często możliwe w przypadku domowych detektorów CO.

Zatrucie CO, jedno z najczęstszych śmiertelnych zatruć, występuje przez inhalację. CO jest bezbarwnym, bezwonnym gazem, który wynika z niepełnego spalania węglowodorów. Wspólne źródła CO w zatruciach obejmują pożary domowe i niewłaściwie wentylowane samochody, grzejniki gazowe, piece, podgrzewacze gorącej wody, piece drewna lub węgla drzewnego i podgrzewacze nafty i podgrzewacze nafty. CO jest wytwarzane, gdy gaz ziemny (metan lub propan) płonie. Wdychanie dymu tytoniowego skutkuje CO we krwi, ale niewystarczająco, aby spowodować zatrucie.

Patofizjologia zatrucia CO

Mechanizmy toksyczności Co. Wygląda na to, że angażują

Przemieszczenie tlenu z hemoglobiny (ponieważ CO ma większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen)

Przesuwanie krzywej dysocjacji tlenu-hemoglobiny na lewą (zmniejszenie uwalniania tlenu z hemoglobiny do tkanek-patrz Rysunek krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny)

Hamowanie oddychania mitochondrialnego

Prawdopodobnie bezpośredni toksyczny wpływ na tkankę mózgową

Objawy i oznaki zatrucia CO

Objawy zatrucia tlenku węgla (CO) mają tendencję do dobrze korelacji z pacjentem’S PARTE Blood Karbokyhemoglobina. Wiele objawów jest niespecyficznych.

Ból głowy i nudności mogą rozpocząć się, gdy poziomy wynoszą od 10 do 20%.

Poziomy> 20% zwykle powodują niejasne zawroty głowy, uogólnione osłabienie, trudności z koncentracją i osądzanie osądzania.

Przegląd choroby wieńcowej

Poziomy> 30% zwykle powodują duszność podczas wysiłku, ból klatki piersiowej (u pacjentów z przeglądem choroby wieńcowej choroby wieńcowej choroby wieńcowej (CAD) obejmuje upośledzenie przepływu krwi przez tętnice wieńcowe, najczęściej przez miażdżycy. Prezentacje kliniczne obejmują ciche niedokrwienie, dławiczka piersiowa, ostra. Przeczytaj więcej) i zamieszanie.

Wyższe poziomy mogą powodować omdlenie, napady i przenikanie.

Mogą wystąpić niedociśnienie, śpiączka, niewydolność oddechowa i śmierć, zwykle, gdy poziomy wynoszą> 60%.

Pacjenci mogą również mieć wiele innych objawów, w tym deficyty wzrokowe, ból brzucha i ogniskowe deficyty neurologiczne. Jeśli zatrucie jest ciężkie, objawy i objawy neuropsychiatryczne (np. Demencja, psychoza, parkinsonizm, chorea, zespoły amnesticzne) mogą rozwijać się kilka tygodni po ekspozycji i stać się trwałe i stać się trwałe. Ponieważ zatrucie CO często wynika z pożarów domowych, pacjenci mogą mieć jednoczesne urazy dróg oddechowych (patrz wdychanie dymu wdychanie dymu, gdy dym jest wdychany, toksyczne produkty tkanek oddechowych rannych spalania i/lub powodują skutki metaboliczne. Gorący dym zwykle pali się tylko gardła, ponieważ przychodzący gaz szybko się ochładza. Jakiś. Przeczytaj więcej), co może zwiększyć ryzyko niewydolności oddechowej.

Diagnoza zatrucia CO

Niespecyficzne objawy lub kwasica metaboliczna u pacjentów z zagrożeniem

Poziom żylnego karboksyhemoglobiny

Ponieważ objawy mogą być niejasne, niespecyficzne i zmienne, zdiagnozowanie zatrucia tlenku węgla (CO) można łatwo pominąć. Wiele przypadków łagodnego zatrucia objawami niespecyficznymi jest mylonych z zespołami wirusa. Lekarze muszą zachować wysoki poziom podejrzeń. Jeśli ludzie z tego samego mieszkania, szczególnie podgrzewane mieszkanie, doświadczają niespecyficznych objawów grypowych, należy rozważyć narażenie na.

Jeśli podejrzewa się zatrucie CO, poziom karboksyhemoglobiny we krwi jest mierzony kooksymetrem; Próbki żylne można zastosować, ponieważ różnice tętniczkowe są trywialne. Gazy tętnicze krwi (ABG) nie są rutynowo mierzone. ABG i pulsoksymetria, same lub połączone, są nieodpowiednie do diagnozowania zatrucia CO, ponieważ nasycenie tlenu zgłaszane w ABG reprezentuje rozpuszczony tlen, a zatem nie ma wpływu na stężenie karboksyhemoglobiny; Ponadto pulsoksymetr nie może odróżnić normalnej hemoglobiny od karboksyhemoglobiny, a zatem zapewnia fałszywie podwyższone odczyt oksyhemoglobiny. Nieinwazyjne detektory CO nie wykazano, że są dokładne ani przydatne w diagnozie ekspozycji lub toksyczności CO.

Chociaż podwyższone poziomy karboksyhemoglobiny są wyraźnymi dowodami zatrucia, poziomy mogą być fałszywie niskie, ponieważ spadają szybko po zakończeniu ekspozycji CO, szczególnie u pacjentów leczonych tlenem dodatkowym (np. W karetce). Kwasica metaboliczna kwasica metaboliczna kwasica metaboliczna jest pierwotne zmniejszenie wodorowęglanu (HCO3 -), zwykle z kompensacyjnym zmniejszeniem ciśnienia częściowego dwutlenku węgla (PCO2); PH może być wyraźnie niski lub nieznacznie. Przeczytaj więcej może być wskazówką do diagnozy. Inne testy mogą pomóc ocenić określone objawy (np. Elektrokardiografia bólu w klatce piersiowej, CT i MRI w przypadku objawów neurologicznych).

Leczenie zatrucia CO

100% tlenu

Prawdopodobnie tlen hiperbaryczny

Pacjenci powinni zostać usunięci ze źródła tlenku węgla (CO) i ustabilizowani w razie potrzeby. Dawane są one 100% tlenu (przez maskę nierebratherów) i traktowane wspomagane. Chociaż jego zastosowanie staje się coraz bardziej kontrowersyjne, terapia rekompresji rekompresji hiperbarycznej tlenu jest podawaniem 100% tlenu przez okres do kilku godzin w zamkniętej komorze pod ciśnieniem do co najmniej 1.9 (zwykle 1.9 do 3.0) Atmosfery, stopniowo obniżane do atmosferycznych. Przeczytaj więcej (w komorze o 2 do 3 atmosferze 100% tlenu) zwykle należy rozważyć u pacjentów, którzy mają którekolwiek z następujących:

Zagrażające życiu powikłania krążeniowo-płucne

Ciągły ból w klatce piersiowej

Zmieniona świadomość

Utrata przytomności (bez względu na to, jak krótkie)

Poziom karboksyhemoglobiny> 25%

Hiperbaryczna terapia tlenowa należy również brać pod uwagę u pacjentów w ciąży, być może przy niższych poziomach CO w surowicy niż u pacjentów bez ciąży.

Hiperbaryczna terapia tlenowa może zmniejszyć częstość występowania opóźnionych objawów neuropsychiatrycznych. Jednak terapia ta może powodować barotraumę, a ponieważ terapia nie jest dostępna w większości szpitali, może wymagać przeniesienia pacjentów, którzy mogą nie być stabilne; Również komora może nie być dostępna lokalnie. Dowody na skuteczność hiperbarycznej terapii tlenowej stają się coraz bardziej kontrowersyjne, a niektóre badania sugerują szkodę. W przypadkach, gdy rozważana jest hiperbaryczna terapia tlenowa, zdecydowanie zaleca się konsultacje z centrum kontroli zatrucia lub ekspertem hiperbarycznym.

Zapobieganie zatruciu CO

Zapobieganie polega na sprawdzeniu źródeł spalania wewnętrznego, aby upewnić się, że są one prawidłowo zainstalowane i wentylowane na zewnątrz. Rury wydechowe powinny być okresowo sprawdzane pod kątem wycieków. Samochody nigdy nie powinny pozostać w zamkniętym garażu. Należy zainstalować detektory detektory z tlenkiem węgla (CO), ponieważ zapewniają wczesne ostrzeżenie, że CO jest wolny w mieszkaniu’Smosfera s. Jeśli podejrzewa się CO w mieszkaniu, okna należy otworzyć, a mieszkanie powinno zostać ewakuowane i ocenione pod kątem źródła CO.

Kluczowe punkty

Zatrucie CO (np. Spowodowane pożarami domowymi, niewłaściwie wentylowane samochody, grzejniki gazowe, piece, podgrzewacze gorącej wody, pieców brzegowych drewna lub węgla lub podgrzewaczy naftowych) jest jednym z najczęstszych trucizny śmiertelnych.

Rozważ toksyczność u pacjentów z objawami niespecyficznymi (np. Objawy grypy zimą) lub niewyjaśnioną kwasicę metaboliczną.

Zmierzyć poziom CO we krwi żylnej za pomocą Co oxksymetru.

Nie wyklucz toksyczności w oparciu o normalny poziom CO, ponieważ poziomy mogą gwałtownie zmniejszać się, szczególnie po leczeniu dodatkowym tlenem.

Traktuj 100% tlenem.

W celu ciężkiego zatrucia skonsultuj się z ekspertem lub centrum kontroli zatrucia, aby omówić leczenie tlenem hiperbarycznym.

Zatrucie tlenkiem węgla

Różne systemy szpitalne test tlenku węgla na różne sposoby. Musisz wiedzieć, jak to robi twój szpital.

Nieinwazyjna kooksymetria

  • Specyficznie zaprojektowany pulsoksymetr może wykryć tlenk węgla poprzez jednocześnie pomiar absorpcji przy siedmiu długościach fali światła (zamiast dwóch, jak w większości ooksymetrów). To urządzenie jest drogie i niedostępne w większości centrów (ale mam nadzieję, że ostatecznie spadnie cena).
  • Wydajność jest dobra, ale nie idealna.
  • Zastosowanie kliniczne:
    • (1) To świetne jako narzędzie do przesiewowego wśród niezróżnicowanych pacjentów z oddziału ratunkowym.
    • (2) To nie jest odpowiednie dla nie licząc Zatrucie tlenku węgla, jeśli jest podejrzane klinicznie. Polityka kliniczna ACEP 2017 doradza wykorzystanie tego do zdiagnozowania toksyczności CO. (27993310) ��

    Centralne przetwarzanie laboratoryjne ABGS

    • Niektóre szpitale analizują ABG i VBG w centralnym laboratorium, z rutyna Pomiar poziomów mononu węglowego i poziomów metemoglobiny we wszystkich próbkach (przy użyciu spektrofotometrii).
    • Jednak szpitale coraz częściej korzystają z testów w punkcie opieki (e.G., Urządzenia ISTAT). To nie mierzy poziomów tlenku węgla.

    specyficzny test laboratoryjny karboksyhemoglobiny

    • W większości szpitali jedynym sposobem na uzyskanie poziomu tlenku węgla jest konkretne zamówienie tego testu.
    • Jest to łatwiejsze, niż mogłoby się wydawać:
      • Test można przeprowadzić na krwi żylnej lub tętnicowej.
      • Próbka nie musi być trzymana na lodzie.

      Interpretacja poziomów karboksyhemoglobiny

      • Normalne poziomy:
        • Niepopecie: 0-3%
        • Palacze: 0-10% (górna granica nie jest dobrze zdefiniowana, potencjalnie rozciągająca się aż do 15%?). (29435715, 32015960)
        • (1) Objawy odzwierciedlają zarówno krew, jak i tkanka poziomy CO, a nie tylko poziomy we krwi. Przewlekła lub podostrej ekspozycja na CO może powodować większą ilość tkanka CO, w stosunku do Blood Co.
        • (2) Podawanie dodatkowego tlenu przed przyjęciem do szpitala może spowodować, że poziomy CO zacznie się upadnąć przed ich zmierzeniem. (34053712)
        • (3) Stężenie hemoglobiny i rezerwy fizjologiczne określi, kiedy wystąpią objawy. Na przykład młoda osoba z normalną hemoglobiną i dobrą rezerwa.

        schemat poznawczy do diagnozy?

        Diagnozowanie zatrucia CO jest trudne ze względu na wiele możliwych objawów. Powyższy schemat sugeruje kilka sytuacji, w których należy rozważyć testy.

        Fizjologiczne możliwości terapii

        Dwa problemy fizjologiczne związane z zatruciem tlenkiem węgla:

        1. Tlenek węgla związany z erytrocytami, zapobiegając przenoszeniu tlenu do tkanek.
        2. Tlenek węgla związany z tkanki może zapobiegać wykorzystaniu tlenu. W pewnym sensie może to być problem cierniejszy niż nr 1.

        manewry fizjologiczne, które mogłyby teoretycznie Poprawa spraw:

        • Manipuluj wykorzystaniem tlenu końcowym (w celu zmniejszenia wykorzystania tlenu). Podstawową troską jest mózg.
          • Unikaj gorączki lub hipertermii (jest to ogólnie złe dla mózgu, a także zwiększy szybkość metabolizmu i zapotrzebowanie na tlen).
          • Sedacja może zmniejszyć aktywność mózgu, a tym samym zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen.
          • Napęd w pojemności serca CO z tkanek do płuc.
          • Pojemność pojemności serca zwiększy dostarczanie tlenu do tkanek.
          • Niedokrwistość jest problematyczna, ponieważ to zaburzy Zarówno Dostarczanie tlenu tkanek i usuwanie Tkanki.
          • Transfuzja wymiany usunie erytrocyty, które są związane z CO i dostarczają nowe erytrocyty.
          • CO jest usuwany z ciała poprzez wentylację przez płuca.
          • Należy unikać hipowentylacji; Optymalny cel PCO2 może być na niskim końcu normy. (Hipersyventilation zmniejszy perfuzję mózgową, więc to też nie jest świetne.)
          • Podawanie tlenu odgrywa tutaj wiele ról (konkuruje z CO i zapewnia natlenienie do tkanek).
          • Pacjenci powinni być leczeni w 100% wdychanym FIO2 co najmniej. W niektórych sytuacjach można uznać tlen hiperbaryczny.

          Stratyfikacja ryzyka?

          Zatrucie tlenku węgla ma spektrum nasilenia, od łagodnego do śmiertelnego. Jednym z wyzwań jest ustalenie, gdzie pacjent leży wzdłuż tego spektrum, aby określić odpowiednią agresywność naszych terapii.

          Pacjenci z ciężkim zatruciem tlenkiem węgla mogą skorzystać z intubacji i sedacji, aby zapewnić 100% tlenu i zmniejszyć aktywność metaboliczną. Chociaż dokładne kryteria zdefiniowania ciężkiego zatrucia nie są dobrze zdefiniowane, następujące cechy mogą być przydatne.

          cechy sugerujące poważne zatrucie

          • Poziom karboksyhemoglobiny wynosi na ogół> 25%. Jednak, jak omówiono powyżej, istnieje tylko słaby związek między poziomami karboksyhemoglobiny i objawami (więc nie jest to absolutna granica).
          • Znacząca dysfunkcja neurologiczna (napad lub odchylenie).
            • Dla większości pacjentów mózg jest narządem końcowym, którym najbardziej martwimy się właściwym reanimentacją.

            Łagodne zatrucie CO

            Tlen konkuruje z tlenkiem węgla o wiązanie z hemoglobiną. Zatem najbardziej podstawowym leczeniem tlenku węgla jest zalewanie pacjenta tlenem. Można to zainicjować empirycznie w oczekiwaniu na testy tlenku węgla.

            100% FIO2 powinno być dostarczone jedną z następujących metod:

            • (A) Kaniula nosowa o wysokim przepływie (HFNC) ustawiona na 100% FIO2 o umiarkowanym lub wysokim natężeniu przepływu (e.G. ~ 40 l/min lub więcej).
              • Jedno badanie wykazało zmniejszenie półtrwania półtrwania tlenku węgla do ~ 40 minut przy użyciu wysokich prędkości przepływu (~ 60 litrów/min). (30689450)
              • Jeden mały RCT stwierdził, że CPAP jest bardziej skuteczny niż “Kaniula nosowy o wysokim przepływie” przy 15 litrach/minucie. Ograniczenie tego badania jest takie “Kaniula nosowy o wysokim przepływie” został ustawiony na 15 litrów/minutowy przepływ, co prawdopodobnie nie jest odpowiednie, aby naprawdę osiągnąć korzyści z kaniulki nosowej o wysokim przepływie. (31637993)

              Ciężkie zatrucie

              Dowody wysokiej jakości nie istnieją dla tego stanu, więc nie można solidne zalecenia. Można rozważyć następujące metody leczenia, w oparciu o kontekst kliniczny i osąd przyłapowy.

              Intubacja i sedacja

              • Zapewnij 100% FIO2 (Niezależnie od tego, czym jest PAO2 pacjenta).
              • Zapewnij odpowiednią wentylację.
                • Zwiększenie drobnej wentylacji zwiększy klirens CO od ciała.
                • Jednak pożądane jest również unikanie hipowentylacji, co może opóźnić CO od ciała.
                • Rozsądny docelowy poziom CO2 może znajdować się w zakresie niskiego normalnego (PCO2 35-40 mm).
                • Propofol może być doskonałym środkiem uspokajającym, choć tolerowane hemodynamicznie. Propofol zmniejsza aktywność metaboliczną mózgu, co może zmniejszyć niedobór tlenu komórkowego w mózgu.
                • Dysocjacyjna Ketamina można uznać za wybór uspokajający, jeśli pacjent nie jest w stanie hemodynamicznie tolerować propofol. Wykazano, że ketamina chroni przed zatruciem CO u szczurów, z powodu hamowania receptora NMDA, który blokuje ekscytotoksyczność glutaminianową. (8854215)
                • Głęboka sedacja (więcej niż jest to konieczne do tolerowania wentylatora) może być korzystne jako terapia wspomagająca, dopóki nie minie wystarczająco dużo czasu, aby oczyścić CO.
                • Paraliż zmniejsza zużycie tlenu przez mięśnie oddechowe, które mogą pośrednio sprzyjać poprawie perfuzji istotnych narządów (takich jak mózg). Może to również zmniejszyć obciążenie mięśnia sercowego (oferując korzyści u pacjentów z arytmią lub dowody niedokrwienia mięśnia sercowego).
                • W przypadku intubowanych pacjentów paraliż można brać pod uwagę przez kilka godzin, aż poziomy CO we krwi będą lepiej kontrolowane.

                kontrola temperatury

                • Gorączka jest tutaj wyjątkowo problematyczna z wielu powodów:
                  • Gorączka jest ogólnie szkodliwa dla beztlenowego mózgu (co prawda, uogólnienie z innych warunków).
                  • Gorączka zwiększy zapotrzebowanie na tlen metaboliczny, tym samym zaostrzając zapotrzebowanie na tlen/niedopasowanie podaży.
                  • Seria przypadków informuje o pewnych dowodach zmniejszonego uszkodzenia mózgu i dobrych wyników klinicznych przy użyciu hipotermii terapeutycznej w 33c. (27752625) Jednak jedno badanie zwierząt sugerowało, że hipotermia może zwiększyć śmiertelność w zatruciu tlenku węgla. (2378003)
                  • Oparty na dyktum primum nonNocere, TTM przy 36C może być obecnie najlepszą strategią, ponieważ jest to ogólnie bezpieczniejsze i wymaga mniejszej fizjologicznej manipulacji.

                  Transfuzja PRBC

                  • Transfuzja wymiany
                    • Niektóre serie przypadków opisały transfuzję wymiany. Jednak nie ma dowodów na wysokim poziomie na poparcie tego.
                    • Biorąc pod uwagę, że okres półtrwania tlenku węgla wynosi około godziny (przy 100% FIO2), transfuzja wymiany prawdopodobnie nie ma sensu dla większości pacjentów. Zanim nastąpi transfuzja wymiany, poziomy tlenku węgla i tak spadną.
                    • W przypadku pacjentów z niedokrwistością sensowne może być celowanie na nieco wyższy poziom hemoglobiny niż zwykle (e.G., Target hemoglobiny> 10 g/dl).

                    bronić perfuzji

                    • Powody, dla których hemodynamika są ważne:
                      • Utrzymanie odpowiedniej perfuzji jest wymagane, aby zachęcić do transportu CO na zewnątrz tkanek i transportu tlenu do tkanki.
                      • Badania na zwierzętach sugerują, że przewlekłe następstwa neurologiczne mogą wymagać dwa trafienia – Ekspozycja na CO plus niedociśnienie.

                      Tlen hiperbaryczny?

                      potencjał korzyści tlenu hiperbarycznego

                      • Tlen konkuruje z CO o wiązanie z tkankami i erytrocytami, zmniejszając w ten sposób okres półtrwania tlenku węgla w organizmie.
                      • Okres półtrwania tlenku węgla w różnych warunkach:
                        • Okres półtrwania tlenku węgla przy 21% FIO2 wynosi ~ 5 godzin.
                        • Okres półtrwania tlenku węgla przy 100% FIO2 wynosi ~ 1 godzinę.
                        • Okres półtrwania tlenku węgla przy 250% FIO2 wynosi ~ 20 minut.

                        potencjał ryzyko tlenu hiperbarycznego

                        • (1) Produkcja wolnego rodnika indukowana hiperoksja:
                          • Część patogenezy toksyczności CO obejmuje wolne rodniki w mózgu.
                          • Wysoki poziom tlenu może zwiększyć generowanie wolnych rodników, co jest potencjalnie szkodliwe dla pacjentów z uszkodzeniem mózgu.
                          • Hiperoksja wydaje się być szkodliwa wśród pacjentów po urzeczywaniu, a także może być szkodliwa wśród pacjentów po Co.
                          • Umieszczenie w komorze hiperbarycznej może zakłócać inne elementy zarządzania.
                          • Przeniesienie do centrum hiperbarycznego może powodować nieoptymalną administrację opieki krytycznej podczas najważniejszych “Złote godziny” resuscytacji.

                          Efekt wyczucie czasu w stosowaniu tlenu hiperbarycznego

                          • Jeśli hiperbaryczna terapia tlenowa jest korzystna, prawdopodobnie jest to najbardziej przydatne (zanim Nastąpiło znaczne uszkodzenie mózgu).
                          • Zapewnienie hiperbarycznego tlenu prawdopodobnie staje się coraz bardziej nieprzydatne w miarę upływu czasu:
                            • Poziom CO w mózgu spadnie z czasem, dzięki czemu ta interwencja jest stosunkowo mniej korzystna.
                            • Chociaż wiele badań obejmowało powtarzające się sesje hiperbaryczne w ciągu dnia, teoretyczne podstawy stosowania tlenu hiperbarycznego po umyciu początkowej CO wydaje się wątpliwe. (Więcej Hiperbaryczny tlen prawdopodobnie nie jest lepsza – zwłaszcza, gdy jest dostarczany w opóźniony sposób.)

                            Podstawa dowodowa tlenu hiperbarycznego

                            • RCT w odniesieniu do tlenu hiperbarycznego pokazano powyżej. Ogólnie dane te nie są imponujące. Największe badania są negatywne (w tym każde badanie z> 152 pacjentami).
                            • Czas leczenia może być ważny. Badanie z najkrótszym opóźnieniem interwencji miało pozytywny wynik (Thom i in. 1993).
                            • Niektóre badania wykryły dowody szkody.
                              • (1) Scheinkestel i in. doszedł do wniosku, że terapia hiperbaryczna mogła pogorszyć wyniki pacjentów i nie można jej zalecić.
                              • (2) Annane i in. 2011 przedwcześnie zakończyli proces z powodu dowodów szkód. (30119873)
                              • (1) Na początku pacjenci w grupie kontrolnej mieli znacznie wyższe wskaźniki dysfunkcji móżdżku (15/76 vs. 4/76).
                              • (2) Badanie zostało przedwcześnie zakończone z powodu postrzeganej korzyści. Przedwczesne zakończenie to notoryczny przyczyna badań fałszywie dodatnich. Ten proces był przedmiotem cztery Analizy tymczasowe, więc w oparciu o zasadę zatrzymania Haybittle-Peto, powinno zostać zatrzymane tylko wtedy, gdy wyniki były niezwykle znaczące (str < 0.001).&#55356;&#57098;
                              • (3) Pięciu pacjentów straciło obserwację (czterech w ramieniu kontrolnym i jeden w ramieniu hiperbarycznym). Zakładano, że tych pięciu pacjentów ma słabe wyniki.
                              • (4) Niektóre P-Wydaje się, że wartości zostały uzyskane za pomocą nieskorygowanego testu chi-kwadrat Pearsona, który będzie miał tendencję do przeceniania statystycznego znaczenia wyników. Po ponownym obliczeniu przy użyciu dokładnego testu Fishera, wyniki są mniej imponujące (tabela poniżej). W szczególności różnice poznawcze po roku nie są już znaczące technicznie (P> 0.05; wskaźnik kruchości zero).
                              • (5) Główny punkt końcowy zmieniono z opóźnionych następstw neurologicznych na wszelkie następstwa neurologiczne. Gdyby zastosowano pierwotny podstawowy punkt końcowy badania, badanie uznanooby za negatywne. (28248145)

                              Polityka kliniczna ACEP (2017)

                              • Obejmuje to szczegółowe podsumowanie dostępnej literatury. Jest to jednak krótki dokument, który jest wysoce zalecany czytanie. (27993310) &#55357;&#56516;
                              • Może to być najbardziej godna zaufania i nieodważana ocena dostępnego tematu (alternatywnie artykuły i wytyczne napisane przez ekspertów w dziedzinie terapii hiperbarycznej mogą być z natury stronnicze).
                              • Autorzy to wniosku, że &ldquo;Pozostaje niejasne, czy terapia hiperbaryczna jest lepsza od normobarnej terapii tlenowej w celu poprawy długoterminowych wyników neurokognitywnych.&rdquo; ACEP zaleca to albo Tlen hiperbaryczny Lub Należy zastosować tlen normobaryczny o wysokim przepływie.

                              Moja opinia na temat tlenu hiperbarycznego &#55358;&#56631;‍♂️

                              • (1) Wszelkie korzyści z tlenu hiperbarycznego są prawdopodobnie największe wczesny W przebiegu choroby, podczas gdy poziom tlenku węgla pozostaje wysoki. Po spadku poziomu tlenku węgla ryzyko hiperoksji może przeważać nad potencjalnymi korzyściami terapii hiperbarycznej.
                              • (2) Jeśli można wprowadzić terapię hiperbaryczną bardzo szybko (mi.G.

                              • (3) Jeżeli terapia hiperbaryczna wymaga transferu międzyszpitalnego z zasadniczo opóźnioną inicjacją, to prawdopodobnie nie jest to korzystne.
                              • (4) Terapia hiperbaryczna powinna być bardziej rozważana w ciąży, aby poprawić natlenienie płodu.
                              • (5) Potrzebne są dodatkowe RCT, aby wyjaśnić, czy tlen hiperbaryczny jest skuteczny.
                              • (6) Należy skonsultować się z lokalnymi toksykolodami w przypadku poważnego zatrucia CO, biorąc pod uwagę kontrowersje w literaturze i zmienne zasoby w różnych obszarach geograficznych.

                              Przyszłość: hiperwentylacja izokapneiczna?

                              Klirens tlenku węgla z organizmu można przyspieszyć przy użyciu hiperwentylacji. Jednak hiperwentylacja jest ogólnie ograniczona przez wytwarzanie alkalozy oddechowej (niskie poziomy PCO2). Hipersywność z Normokapnia można osiągnąć, jeśli pacjent wdycha gazem o podwyższonym poziomie CO2. Wykazano, że znacznie przyspiesza klirens CO (osiągając szybkość klirensu podobną do szybkości tlenu hiperbarycznego). (28107437)

                              Izokapniczna hiperwentylacja została zastosowana historycznie, wcześniej do nadejścia tlenu hiperbarycznego. Ta metoda była często skuteczna, chociaż jeśli nie zostanie odpowiednio ustanowiona, może istnieć ryzyko promowania hiperkapnii. W latach 60. XX wieku, ze względu na wzrost popularności tlenu hiperbarycznego, technika ta nie była przychylna. Z mądrością z perspektywy czasu przejście mogło być błędem. W szczególności hiperwentylacja izokapniczna jest potencjalnie tańsza, łatwiejsza i bardziej stosowana niż hiperbaryczna terapia tlenowa.

                              Obecnie osiągnięcie hiperwentylacji izokapneicznej przy łóżku może być logistycznie trudne. W przypadku pacjentów z intubowanym prawdopodobnie wymagałoby to:

                              • Natychmiastowa dostępność zbiorników gazu CO2
                              • Krwawienie gazu CO2 do wentylatora z kontrolowaną prędkością
                              • W górę prędkości krwawienia CO2, przy jednoczesnym wzroście minuty wentylacji
                              • Monitorowanie końcowego CO2 i PACO2 pacjenta (z celem PCO2 ~ 35-40 mm)
                              • Maksymalizacja drobnej wentylacji przy jednoczesnym utrzymaniu stabilnego poziomu PCO2
                              • Sedacja lub paraliż (aby uniknąć nadmiernej pracy oddychania)

                              W przypadku pacjentów bez intubacji opracowano urządzenie komercyjne (ClearMate), które wykorzystuje zmienną podawanie CO2 do promowania hiperwentylacji izokapneicznej. (28107437) To urządzenie generuje różne wdychane poziomy CO2 w zależności od drobnej wentylacji pacjenta, unikając w ten sposób ryzyka hiperkapnii. Urządzenie jest przenośne i nie wymaga źródła zasilania, umożliwiając natychmiastową aplikację w dowolnym miejscu.

                              Patofizjologia zatrucia tlenkiem węgla

                              Tlenek węgla wypiera tlen z hemoglobiny, tworząc karboksyhemoglobinę.
                              CO ma wyższe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen. Jako taki, CO wypiera tlen z hemoglobiny, co powoduje utworzenie kompleksu zwanego karboksyhemoglobiną, który&rsquo;t Nosząc tlen. CO jest bardzo skuteczne i zajmuje wszystkie miejsca przenoszące tlen. Tlen nie może wypierać CO.

                              Oznacza to, że CO zasadniczo usuwa usługę pewnego odsetka hemoglobiny. Jeśli chodzi o transport tlenu i natlenienie tkanek, odsetek hemoglobiny związanej przez CO może zostać utracony przez ostre krwawienie.

                              Na przykład, jeśli pacjent z uprzednią przestrzennością (i.mi. do CO) hemoglobina 12 mg/dl ma poziom karboksyhemoglobiny wynoszący 25%, co oznacza, że ​​tylko 75% ich hemoglobiny jest przenoszenie tlenu. Ich maksymalne nasycenie tlenu spadło o 25% i wynosi obecnie tylko 75%. Można powiedzieć, że ich efektywny poziom hemoglobiny wynosi tylko 9, co stanowi spadek o 25% z 12.

                              Czytanie pulsoksymetrów w zatruciu Co
                              Pulsoksymetr wykaże nasycenie 100%. Dlaczego? Ponieważ pulsoksymetry wykrywają kolor, a kolor karboksyhemoglobiny jest jaskrawoczerwony

                              Jako taka, pulsoksymetria nie jest wiarygodna u pacjentów z zatruciem CO.

                              Podobnie, na ABG, PAO2 będzie normalny. Dlaczego? Ponieważ opiera się na napięciu gazu tlenu (PO2), a nie zawartości tlenu lub prawdziwym nasyceniu tlenu.

                              Jedyną nieprawidłowością ABG w zatruciu CO może być kwasica metaboliczna, co jest późnym odkryciem.

                              Nieodpowiednie dostarczanie tlenu do tkanek obwodowych → beztlenowe oddychanie komórkowe → Produkcja kwasu mlekowego → Kwasica metaboliczna.